SURAT KETERANGAN ASAL-USUL (SKAU)
(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL HUTAN
YANG BERASAL DARI HUTAN HAK)
Nomor Urut:
Berlaku selama 3 (Tiga) hari dari tanggal 18
Maret s/d tanggal 21 Maret 2016
Desa :
Banyuroto
Kecamatan : Nanggulan
Kabupaten :
Kulon Progo
Provinsi :
Daerah Istimewa Yogyakarta
|
ASAL HASIL HUTAN
Bukti Kepemilikan :
Sertifikat
Nomor :
01017
Nama Pemilik :
Sarjiyo
als Pringgo Prasetyo
Alamat Pemilik :
Keso
Banyuroto
Tempat Muat :
Keso
Jenis Alat Angkut :
TRUK L 8113 UY
|
TUJUAN
PENGANGKUTAN
Nama Penerima : PT AJISONO
Alamat Pemilik : Kaliputeh, Sumbersoko,
Gempol,
Pasuruan, JATIM
|
|
Nomor
|
Jenis Kayu
|
Jumlah
(Batang/Pcs)
|
Volume (m3)
|
Keterangan
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
JATI
|
92
|
15.93
|
JATI
|
|
JUMLAH
|
92 Bt
|
15.93 M.Kubik
|
|
|
Catatan : - Kolom 3 diisi khusus untuk sortimen kayu bulat/kayu olahan
rakyat
-
Bukti kepemilikan
diisi : SHM /Girik / Leter C /HGU /Hak pakai yang diakui BPN
|
1.
Nama GANIS-PHPL/P3KB :
2.
Nomor Register :
3.
SKAU diterima tgl. :
4.
SKAU dimatikan tgl. :
5.
Stempel/Cap :
6.
Pemeriksaan fisik KB :
tgl. s/d,tgl
7.
Tanda Tangan :
|
-
Lembar ke-1 :
Arsip Penerima
-
Lembar ke-2 :
Kepala Dinas Kabupaten/Kota
-
Lembar ke-3 :
Pemilik Hasil Hutan
-
Lembar ke-4 :
Kepala Dinas Provinsi
-
Lembar ke-5 :
Kepala Balai
-
Lembar ke-6 :
Arsip Penerbit
Banyuroto, 18 Maret 2016
Penerbit
PAIDI
Nama Pemilik :
SARJIYO
/ PRINGGO PRASETYO
Alamat :
KESO,
BANYUROTO, NANGGULAN, KULON PROGO
Nomor Telepon :
DAFTAR KAYU BULAT / KAYU OLAHAN
(DKB/DKO)
Nomor : /DKB/BR/ /2016
Desa :
Banyuroto
Kecamatan :
Nanggulan
Kabupaten :
Kulon Progo
Propinsi :
Daerah Istimewa Yogyakarta
|
No
|
Nama Barang
|
Jenis Kayu
|
Panjang
(m)
|
Diameter
(L x T) cm
|
Jumlah
KPg/Bdl/Ikat
|
Volume (m3)
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
||||||
|
1
|
1 A
|
JATI
|
2.80
|
35
|
|
0.29
|
||||||
|
2
|
B
|
|
2.60
|
26
|
|
0.16
|
||||||
|
3
|
C
|
|
1.00
|
25
|
|
0.05
|
||||||
|
4
|
D
|
|
4.20
|
26
|
|
0.26
|
||||||
|
5
|
E
|
|
6.80
|
20
|
|
0.23
|
||||||
|
6
|
F
|
|
5.30
|
28
|
|
0.36
|
||||||
|
7
|
G
|
|
5.40
|
20
|
|
0.18
|
||||||
|
8
|
2 A
|
JATI
|
3.50
|
30
|
|
0.28
|
||||||
|
9
|
B
|
|
4.80
|
31
|
|
0.42
|
||||||
|
10
|
C
|
|
4.50
|
20
|
|
0.17
|
||||||
|
11
|
D
|
|
2.10
|
25
|
|
0.11
|
||||||
|
12
|
E
|
|
1.10
|
23
|
|
0.04
|
||||||
|
13
|
F
|
|
3.90
|
20
|
|
0.14
|
||||||
|
14
|
G
|
|
2.40
|
25
|
|
0.13
|
||||||
|
15
|
3 A
|
JATI
|
5.10
|
33
|
|
0.48
|
||||||
|
16
|
B
|
|
5.20
|
20
|
|
0.18
|
||||||
|
17
|
C
|
|
3.40
|
31
|
|
0.29
|
||||||
|
18
|
D
|
|
2.40
|
30
|
|
0.18
|
||||||
|
19
|
E
|
|
3.30
|
26
|
|
0.21
|
||||||
|
20
|
F
|
|
3.80
|
32
|
|
0.34
|
||||||
|
21
|
G
|
|
4.50
|
20
|
|
0.17
|
||||||
|
22
|
4 A
|
JATI
|
2.40
|
20
|
|
0.13
|
||||||
|
23
|
B
|
|
2.20
|
21
|
|
0.09
|
||||||
|
24
|
C
|
|
6.00
|
20
|
|
0.21
|
||||||
|
25
|
D
|
|
5.30
|
21
|
|
0.20
|
||||||
|
26
|
E
|
|
2.30
|
23
|
|
0.11
|
||||||
|
27
|
F
|
|
1.00
|
25
|
|
0.05
|
||||||
|
28
|
G
|
|
5.70
|
20
|
|
0.20
|
||||||
|
29
|
5 A
|
JATI
|
3.60
|
20
|
|
0.13
|
||||||
|
30
|
B
|
|
2.50
|
20
|
|
0.09
|
||||||
|
31
|
C
|
|
2.50
|
20
|
|
0.09
|
||||||
|
32
|
D
|
|
5.10
|
20
|
|
0.18
|
||||||
|
33
|
E
|
|
3.90
|
21
|
|
0.16
|
||||||
|
34
|
F
|
|
0.80
|
26
|
|
0.04
|
||||||
|
35
|
G
|
|
1.10
|
27
|
|
0.07
|
||||||
|
36
|
6 A
|
JATI
|
4.00
|
25
|
|
0.23
|
||||||
|
37
|
B
|
|
2.10
|
23
|
|
0.10
|
||||||
|
38
|
C
|
|
1.70
|
20
|
|
0.06
|
||||||
|
39
|
D
|
|
3.70
|
28
|
|
0.27
|
||||||
|
40
|
E
|
|
3.20
|
21
|
|
0.13
|
||||||
|
41
|
F
|
|
2.30
|
45
|
|
0.40
|
||||||
|
42
|
G
|
|
3.70
|
20
|
|
0.14
|
||||||
|
43
|
7 A
|
JATI
|
2.80
|
25
|
|
0.11
|
||||||
|
44
|
B
|
|
4.00
|
21
|
|
0.16
|
||||||
|
45
|
C
|
|
3.50
|
20
|
|
0.13
|
||||||
|
46
|
D
|
|
4.90
|
20
|
|
0.19
|
||||||
|
47
|
E
|
|
6.60
|
22
|
|
0.28
|
||||||
|
48
|
F
|
|
5.70
|
26
|
|
0.31
|
||||||
|
49
|
G
|
|
1.50
|
25
|
|
0.07
|
||||||
|
50
|
8 A
|
JATI
|
2.20
|
20
|
|
0.07
|
||||||
|
51
|
B
|
|
6.50
|
28
|
|
0.44
|
||||||
|
52
|
C
|
|
3.80
|
20
|
|
0.14
|
||||||
|
53
|
D
|
|
1.00
|
23
|
|
0.04
|
||||||
|
54
|
E
|
|
3.50
|
30
|
|
0.28
|
||||||
|
55
|
F
|
|
4.20
|
21
|
|
0.17
|
||||||
|
56
|
G
|
|
6.10
|
26
|
|
0.36
|
||||||
|
57
|
9 A
|
JATI
|
4.60
|
23
|
|
0.21
|
||||||
|
58
|
B
|
|
1.70
|
26
|
|
0.10
|
||||||
|
59
|
C
|
|
4.40
|
21
|
|
0.18
|
||||||
|
60
|
D
|
|
2.60
|
21
|
|
0.10
|
||||||
|
61
|
E
|
|
2.70
|
28
|
|
0.19
|
||||||
|
62
|
F
|
|
2.30
|
21
|
|
0.09
|
||||||
|
63
|
G
|
|
3.10
|
30
|
|
0.25
|
||||||
|
64
|
10 A
|
JATI
|
6.70
|
26
|
|
0.39
|
||||||
|
65
|
B
|
|
3.40
|
20
|
|
0.13
|
||||||
|
66
|
C
|
|
3.10
|
28
|
|
0.22
|
||||||
|
67
|
D
|
|
3.40
|
29
|
|
0.25
|
||||||
|
68
|
E
|
|
3.40
|
25
|
|
0.19
|
||||||
|
69
|
F
|
|
4.50
|
25
|
|
0.28
|
||||||
|
70
|
G
|
|
3.60
|
25
|
|
0.20
|
||||||
|
71
|
11 A
|
JATI
|
2.40
|
25
|
|
0.13
|
||||||
|
72
|
B
|
|
2.60
|
25
|
|
0.14
|
||||||
|
73
|
C
|
|
2.10
|
20
|
|
0.07
|
||||||
|
74
|
D
|
|
2.50
|
25
|
|
0.14
|
||||||
|
75
|
E
|
|
4.10
|
26
|
|
0.16
|
||||||
|
76
|
F
|
|
2.90
|
21
|
|
0.10
|
||||||
|
77
|
G
|
|
3.10
|
21
|
|
0.13
|
||||||
|
78
|
12 A
|
JATI
|
2.00
|
25
|
|
0.11
|
||||||
|
79
|
B
|
|
3.30
|
20
|
|
0.12
|
||||||
|
80
|
C
|
|
1.60
|
25
|
|
0.09
|
||||||
|
81
|
D
|
|
2.00
|
29
|
|
0.15
|
||||||
|
82
|
E
|
|
2.30
|
22
|
|
0.10
|
||||||
|
83
|
F
|
|
1.80
|
20
|
|
0.08
|
||||||
|
84
|
G
|
|
3.40
|
23
|
|
0.15
|
||||||
|
85
|
13 A
|
JATI
|
2.10
|
25
|
|
0.14
|
||||||
|
86
|
B
|
|
4.00
|
25
|
|
0.23
|
||||||
|
87
|
C
|
|
2.20
|
25
|
|
0.13
|
||||||
|
88
|
D
|
|
2.80
|
23
|
|
0.09
|
||||||
|
89
|
E
|
|
1.80
|
23
|
|
0.08
|
||||||
|
90
|
F
|
|
3.20
|
23
|
|
0.15
|
||||||
|
91
|
G
|
|
1.90
|
21
|
|
0.07
|
||||||
|
92
|
14 A
|
JATI
|
2.30
|
20
|
|
0.09
|
||||||
|
|
JUMLAH
|
|
|
|
92
btg
|
15.93
|
||||||
|
DKB/DKO ini merupakan lampiran SKAU Nomor: Tanggal: 18 Maret 2016
|
|
Pengirim Kayu
KUSNO TRIOKO
|
|
Banyuroto, 18
Maret 2016
Dibuat Oleh :
Penerbit SKAU
PAIDI
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar