Surat Permohonan Perubahan Nama

Yogyakarta, 9 Januari 2019

Perihal             :  Permohonan Perubahan Nama

Lampiran          :

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Pengadilan Negeri Wates

Di KULON PROGO

Assalamu’alaikum Wr Wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama                           :  Budiyono

Tempat, tanggal lahir    :  Kulon Progo, 27 Desember 1975

Agama                          :  Islam

Pekerjaan                     :  Swasta

Alamat                          :  Dukuh, RT 48, RW 16, Donomulyo, Nanggulan, Kulonprogo

Selanjutnya mohon disebut sebagai : ------------------ PEMOHON ------------------

Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Nama terhadap PEMOHON

Adapun Permohonan ini diajukan atas dalil-dalil sebagai berikut :

1.    Bahwa pada tanggal 27 Desember 1975 telah dikaruniai anak laki-laki yang ke-2 (dua) dari pasangan Muh Riyono dengan Wagiyem yang diberikan nama Budiyono (PEMOHON);

2.    Bahwa berdasarkan Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Perkembangan kependudukan dan Pembangunan keluaga Sejahtera Pasal 8 ayat (3) menyebutkan, “Setiap penduduk berkewajiban atas pencatatan setiap keahiran, kematian dan perpindahan, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku”;

3.    Bahwa kemudian Muh Riyono dan Wagiyem melaporkan kelahiran PEMOHON kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo;

4.    Bahwa berdasarkan laporan tersebut Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 tertulis dengan “anak dari Muh Wiyana dan Wagijem seorang anak dengan nama Ribut Budiyana (PEMOHON);

5.    Bahwa terdapat kekeliruan dalam penulisan nama PEMOHON dalam kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 yang tertulis nama Ribut Budiyana padahal nama yang benar PEMOHON adalah Budiyono;

6.    Bahwa juga terdapat kekeliruan dalam penulisan tanggal dan tahun lahir PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 yang tertulis 15 Desember 1974 (Sembilan belas tujuh empat) padahal yang benar dilahirkan pada tanggal 27 Desember 1975 (Sembilan belas tujuh lima);

7.    Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas PEMOHON bermaksud untuk mengubah nama yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 yang semula tertulis Ribut Budiyana menjadi Budiyono, sesuai dengan kenyataan dan keinginan PEMOHON;

8.    Bahwa untuk kebaikan dan kesesuaian data/ dokumen milik PEMOHON maka Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 mohon diubah sesuai dengan data/ dokumen yang benar;

9.    Bahwa untuk proses perubahan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996, harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Wates sebagaimana diatur pada pasal 52 ayat (1) Undang-undang 23 Tahun 2006 tentang Administrasi kependudukan yang menyebutkan bahwa, “pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan pengadilan negeri tempat pemohon”;

10.  Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, PEMOHON dengan segala kerendahan hati mengajukan Permohonan kehadapan Pengadilan Negeri Wates c.q. Majelis Hakim Pemeriksa Permohonan Penetapan pada Pengadilan Negeri Wates agar berkenan kiranya menerima, memeriksa dan mengabulkan serta memberikan Penetapan sebagai berikut :

PREMAIR

1.    Menerima dan mengabulkan Permohonan PEMOHON untuk seluruhnya;

2.    Bahwa terdapat kekeliruan dalam penulisan nama orang tua PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996 yang tertulis nama Muh Wiyana dan Wagijem padahal nama orang tua PEMOHON yang benar adalah Muh Riyono dan Wagiyem;

3.    Menetapkan sah secara Hukum Perubahan Nama Ribut Budiyana menjadi Budiyono dalam Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996;

4.    Menetapkan sah secara Hukum Perubahan tanggal lahir 15 Desember 1974 (Sembilan belas tujuh empat) menjadi 27 Desember 1975 (Sembilan belas tujuh lima) dalam Akta Kelahiran Nomor 8875/Cs.A.1920/T/1996;

5.    Membebankan seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini menurut ketentuan hukum yang berlaku.

SUBSIDAIR

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya

(Ex aeque et bono)

Demikian Permohonan ini diajukan atas perkenan dan dikabulkannya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

“Quid Ius Sine Justisia”

“Apa Artinya Hukum Tanpa Keadilan”

Hormat kami

Pemohon

Budiyono