PROPOSAL
BANTUAN BEDAH RUMAH
DISUSUN OLEH :
PANITIA BEDAH RUMAH
Pedukuhan Brangkal Desa Banyuroto
Kecamatan Nanggulan, Kab. Kulon Progo
PEMERINTAH KECAMATAN NANGGULAN
Jl. Sentolo – Klangon Km 8, Telp (0274) 7110666,
Nanggulan, Kulon Progo 55671
e-mail : kec_nanggulankp@yahoo.com
Lampiran :
1 bendel proposal
Kepada
Yth.
BAZDA
Kabupaten Kulon Progo
Di
Wates
Dengan hormat,
Dalam
rangka meningkatkan kelayakan rumah tinggal sebagai salah satu kebutuhan pokok
keluarga sehingga perlu mendapatkan dukungan dari semua pihak baik masyarakat
maupun pemerintah.
Untuk
mendukung kegiatan tersebut kami mohon bantuan dari Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo guna melaksanakan program bedah rumah di Desa Banyuroto, Kecamatan
Nanggulan, Kabupaten Kulon Progo untuk keluarga JUMADI, yang beralamat di Rt
054, Rw 018 Pedukuhan Brangkal, Desa Banyuroto, Kecamatan Nanggulan, Kabupaten
Kulon Progo.
Guna
melengkapi permohonan ini juga kami lampirkan Susunan Panitia, Rencana Anggaran
Biaya, Foto Rumah 0 %, foto copy KTP calon Penerima Bantuan Bedah Rumah.
Demikian
berkas usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.
Banyuroto, .........................
Kepala
Desa Banyuroto Ketua
Panitia
NGATIJO AGUS TIYANI
Mengetahui,
Camat Nanggulan
NIP. 19661213 199203 1006
POKOK USULAN
1. Latar Belakang
Tempat tinggal atau rumah merupakan salah satu kebutuhan pokok yang harus
terpenuhi oleh seseorang untuk dapat hidup dengan sehat dan nyaman. Namun masih
banyak orang yang belum ataupun kurang beruntung dan mendapatkan rumah yang
layak huni yang sesuai dengan standar kesehatan yang layak untuk ditempati.
Untuk itu masih banyak diperlukan uluran tangan baik dari pemerintah ataupun
seseorang yang lebih beruntung untuk sama-sama memikirkan saudaranya yang
kurang beruntung. Tentunya masih banyak hal yang perlu dipikirkan ataupun
dibutuhkan untuk seseorang bisa membangun tempat tinggal yang lebih layak.
Tentunya Rumah Sehat merupakan salah satu idaman keluarga untuk hidup lebih
baik dan sejahtera.
2. Maksud dan Tujuan
a) Maksud
Meningkatkan kelayakan tempat tinggal sebagai
salah satu kebutuhan seseorang untuk dapat hidup dengan layak sesuai standar
kesehatan.
b) Tujuan
Ø Memberikan tempat tinggal yang layak huni
kepada setiap anggota masyarakat.
Ø Meningkatkan kepedulian terhadap lingkungan
untuk sama-sama hidup dengan layak dan sehat.
Ø Mengoptimalkan peran pemrintah untuk
memberikan bantuan sesuai dengan sasarannya.
3. Kegiatan yang Akan Dilakukan
Peningkatan kelayakan tempat tinggal dengan bantuan dana stimulan sehingga dapat
meringankan beban yang ditanggung untuk membuat tempat tinggal yang lebih layak
dan sehat.
4. Potensi yang Dimiliki
Ø Material yang sebagian dimiliki dari hasil
sendiri seperti : batu putih, bambu, dan kayu.
Ø Tenaga kerja yang diperoleh dari gotong royong
masyarakat sekitar.
5. Bantuan yang Diperlukan
Dengan adanya gotong royong dari masyarakt tentunya masih diperlukan
bantuan stimulan untuk mendukung material yang tidak dimiliki masyarakat dan
tentunya sangat diperlukan untuk mendukung kegiatan ini.
6. Rencana Kegiatan
Adapun rencana kegiatan yang akan dilakukan yaitu meningkatkan kelayakan
tempat hunian sehingga bisa menjadi Rumah Sehat sesuai standar kesehatan.
7. Lampiran
Ø Susunan panitia bedah rumah
Ø Surat pernyataan
Ø Rencana Anggaran Biaya
Ø Foto Rumah 0 %
Ø Foto Kopy KTP
PANITIA BEDAH RUMAH
Pedukuhan Brangkal, Desa Banyuroto, Kec.
Nanggulan
SUSUNAN PANITIA
Penanggung jawab : Ngadiyo
Ketua :
Agus Tiyani
Sekretaris :
Pujo Wiyono
Bendahara :
Sugito
Seksi-seksi :
I.
Seksi Pengadaan : 1. Untoro
2.
Ajinuari
II.
Seksi Perlengkapan : 1. Ratijo
2.
Tukidi
III. Seksi Pembangunan : 1. Sastro Wiyono
2.
Teguh Siyanto
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: JUMADI
Tempat
dan Tanggal lahir : Kulon Progo, 29 Januari 1964
Pekerjaan : Sopir
Alamat :
Rt 054 Rw 018, Pedukuhan Brangkal,
Desa
Banyuroto, Kecamatan Nanggulan,
Kabupaten
Kulon Progo.
Berkenaan bantuan yang kami terima dari BAZDA
Kabupaten Kulon Progo untuk kegiatan bedah rumah sebesar Rp 10.000.000,-
(Sepuluh juta rupiah) dengan ini menyatakan kesanggupan bahwa :
1. Akan mempertanggungjawabkan penggunaan dana
Subsidi/Hibah/Bantuan Sosial sesuai proposal/rencana anggaran biaya (RAB) yang
kami ajukan dengan sebaik-baiknya.
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada BAZDA
Kabupaten Kulon Progo.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa
paksaan dari siapapun, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Banyuroto,
.........................
Yang
membuat pernyataan
JUMADI
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA
Pekerjaan :
Bedah Rumah
Penerima :
Jumadi
Lokasi :
Pedukuhan Brangkal, Desa Banyuroto, Kecamatan Nanggulan
NO
|
URAIAN
|
VOLUME
|
SAT
|
HARGA SATUAN (Rp)
|
JUMLAH
|
|
Swadaya
|
Bantuan
|
|||||
I
|
BAHAN
|
|||||
1.
|
Semen
|
51
|
zak
|
50.000
|
-
|
2.550.000
|
2.
|
Batako
|
540
|
buah
|
2.250
|
-
|
1.215.000
|
3.
|
Besi 0,8 mm
|
35
|
buah
|
35.000
|
-
|
1.225.000
|
4.
|
Begel
|
30
|
kg
|
15.000
|
-
|
450.000
|
5
|
Bendrat
|
15
|
kg
|
15.000
|
-
|
225.000
|
6
|
Pasir
|
32
|
m3
|
70.000
|
-
|
2.240.000
|
7
|
Kusen Pintu
|
3
|
buah
|
240.000
|
-
|
720.000
|
8
|
Kusen Jendela
|
4
|
buah
|
160.000
|
-
|
640.000
|
9
|
Split
|
2
|
m3
|
175.000
|
-
|
350.000
|
10
|
Batu Putih
|
12
|
m3
|
75.000
|
525.000
|
375.000
|
11
|
Bambu
|
50
|
buah
|
5.000
|
250.000
|
-
|
12
|
Paku Reng
|
10
|
kg
|
13.000
|
130.000
|
-
|
13
|
Paku Usuk
|
10
|
kg
|
13.000
|
130.000
|
-
|
14
|
Daun Pintu
|
3
|
buah
|
350.000
|
1.050.000
|
-
|
15
|
Daun Jendela
|
4
|
buah
|
150.000
|
600.000
|
-
|
16
|
Benang
|
10
|
roll
|
1.000
|
-
|
10.000
|
Sub Total I
|
2.685.000
|
10.000.000
|
||||
II
|
ALAT
|
|||||
1
|
Ember
|
10
|
buah
|
5.000
|
50.000
|
-
|
2
|
Cangkul
|
5
|
buah
|
50.000
|
250.000
|
-
|
3
|
Sekop
|
2
|
buah
|
35.000
|
70.000
|
-
|
Sub Total II
|
370.000
|
|||||
III
|
UPAH
|
|||||
1
|
Pekerja
|
80
|
HOK
|
30.000
|
2.400.000
|
-
|
2
|
Tukang
|
60
|
HOK
|
35.000
|
2.100.000
|
-
|
Sub Total III
|
4.500.000
|
|||||
TOTAL
|
10.000.000
|
|||||
Banyuroto,
........................
Ketua
Panitia
AGUSTIYANI
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
sertifikat tanah / surat keterangan tanah atas nama :
Nama :
.....................................................................................
Nomor :
.....................................................................................
Kelas :
.....................................................................................
Luas :
.....................................................................................
Tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon
Progo, ..............................................
Yang
membuat pernyataan
(.........................................)
Mengetahui,
Camat Lurah/Kepala Desa
(....................................) (.........................................)
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
1. Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah
utara
2. Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah
timur
3. Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah
selatan
4. Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah
barat
Dari bangunan yang akan dimohonkan IMB (Izin
Mendirikan Bangunan) yang berlokasi di
..................................................................................................................................................
Bersama ini menyatakan bahwa kami tidak
berkeberatan atas pendirian bangunan tersebut, atas
nama...........................................................................................................dengan
alamat ..................................................................................................................................................
Adapun untuk segala hal/akibat yang
ditimbulkan dari hal tersebut akan kami selesaikan bersama secara musyawarah.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo, .................................
Mengetahui
1
Tetangga Utara ............... 2. Tetangga Timur .....................
2
Tetangga Selatan ................. 4 Tetangga Barat .......................
Camat Nanggulan Lurah Desa Banyuroto
.............................. ......................................
SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ;
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Selaku pemohon IMB untuk bangun rumah yang
terletak di ...........................................
.............................................. .....................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup menyediakan prasarana
utilitas/pendukung untuk bangunan kami sesuaikan ketentuan yang berlaku
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan
ketertiban lingkungan selama proses pembangunan maupun setelah bangunan kami
selesai
3. Kami sanggup untuk memenuhi
ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan sempadan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun guna melampiri permohonan ijin
mendirikan bangunan (IMB) kami. Apabila suatu saat ternyata terdapat beberapa
hal yang tidak sesuai dengan pernyataan di atas, maka kami sanggup menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Kulon Progo,
......................
Yang Membuat
Pernyataan
.............................
SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No KTP :
.....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa kami selaku pemegang ahli waris atas tanah persil Nomor :
............................................ KlaS :
...................................... Luas:.................................................
Atas Nama :
.....................................................................................
Yang terletak di :
.....................................................................................
Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut
ditempati / dipergunakan oleh :
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No KTP :
.....................................................................................
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak
menjadi sengketa dengan pihak lain baik manganai kepemilikannya maupun
batas-batasnya.
Surat kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk
permohonan surat ijin mendirikan bangunan (IMB).
Demikian surat kerelaan kami saya buat agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo .......................
Pemohon ijin Yang menyatakan
..................................... ...................................
Mengetahui
Kepala Desa Banyuroto
...................................
SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama : .....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No. KTP :
.....................................................................................
2.
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No. KTP : .....................................................................................
3.
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No. KTP :
.....................................................................................
4.
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No. KTP :
.....................................................................................
5.
Nama :
.....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. KTP :
.....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemegang
ahli waris atas tanah persil Nomor : ..................................... Klas
: .......................... Luas :
................. Atas Nama :
.....................................................................................
Yang terletak di :
.....................................................................................
Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati/dipergunakan oleh
:
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
No. KTP :
.....................................................................................
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak
lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan surat ijin
mendirikan bangunan (IMB).
Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kulon Progo, ..........................
Pemohon ijin Yang
menyatakan
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................
................................
Mengetahui
Kepala Desa
Banyuroto
..................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar